2016年10月11日上午,上海虹桥国际机场几乎是全天候满负荷运转。一架隶属于上海东方航空公司的空中客车A320-200型客机。
(注册编号B2337的飞机,是在2001年底交付给东方航空的,到现在已经飞行了15年,算是个老飞机了),它正在进行起飞前的准备工作。
这架飞机即将执行从上海虹桥国际机场到天津滨海国际机场的MU5643航班任务,机上共有3名机组人员、7名空乘人员、1名安全员和147名乘客。执飞这次航班的机长是东方航空公司上海飞行部四部二分部副中队长何超。
东方航空的新旧两个标志设计
到了上午11点54分,MU5643航班完成了乘客登机。虽然比计划时间晚了19分钟,但在中国民航这已经算很正常的了,大家都习以为常了。最终,飞机终于接到虹桥机场塔台的指令,缓缓驶离停机位,准备起飞。
一架涂装了东航老款标志的B2337号空客A320-200型飞机。
“东航5643航班,可以开始滑行了,请滑行到36L跑道外等候。”
“滑到36L跑道外等着,东航5643收到。”
因为前面有很多航班在排队等起飞,MU5643航班只能跟着前面的航班慢慢往前挪,一点一点朝着36L跑道靠近。
中午12点03分,MU5643航班终于可以进入跑道了。在等待起飞许可的时候,机组人员完成了起飞前的检查。仅仅一分钟后,也就是12点04分,塔台给出了起飞的许可。
东航5643航班,使用36L跑道,现在可以起飞了。
“东航5643收到。”
B2337号飞机的经济舱内部采用的是3-3座位布局。
在得到起飞许可后,MU5643机组将油门推到起飞档位,松开刹车,飞机开始在虹桥机场36L跑道加速滑跑。起飞过程中,右座副驾驶负责操纵飞机,左座的机长何超控制油门和监视速度表,中后座的第二副驾驶负责和地面的无线电联络。
"八十个啊!"
"确认一下。"
“版本一!”
“确认一下。”
一旦听到表示决断速度的“V1”信号,飞机就不能再中断起飞了,接下来不管发生什么情况,都必须继续完成起飞过程。
当汽车的速度表显示110英里每小时(约200公里每小时),再往上提升20英里每小时,就准备表示“抬轮速度”的“VR”。
突然,MU5643航班的机组人员发现前方远处有一架客机,正准备横穿36L-18R跑道。何超机长大吃一惊,立刻让第二副驾驶联系塔台,询问是否有飞机正在穿越跑道。没想到,塔台竟然给出了肯定的回答。此时,MU5643航班的速度已经达到了130节,也就是时速240公里。
飞机的速度已经降不下来了,但坐在右边的副驾驶可能因为紧张,不小心踩了一下刹车。感受到副驾驶的紧张情绪,机长何超果断地说了一句:“我来驾驶”,然后迅速接过操纵权,没有等待副驾驶的确认。
然后快速地把杆拉到最大角度,也就是把杆拉到机械止动位。在听到“抬轮”的口令后,机头就抬起来了。同时,把油门推到“TOGA”全速。这时,前方的客机轮廓在跑道上显得越来越大。
飞机随即猛然“下沉”消失在视线中。MU5643航班,编号B2337,型号A320-200的客机,在一阵引擎的咆哮声中提前起飞。它飞越了正横穿跑道的那架客机,然后冲入云霄。起飞后,机组确认飞机一切正常,并向塔台通报,MU5643航班已经成功起飞。
在10月11日虹桥机场发生的飞机跑道接近碰撞事件中,两架客机交错的瞬间被电脑制作成了模拟图像。
关于10月11日虹桥机场发生的两架客机差点相撞事件,这里有一张电脑模拟图,展示了当时飞机交错的紧张时刻。
一架空中客车A330-300型大型宽体客机横穿36L-18R跑道,隶属于东方航空公司(注册编号B6506,2008年4月交付,机龄8年,是一架中年机)。
这架飞机执飞的是从北京首都国际机场到上海虹桥国际机场的MU5106航班。飞机上有3名机组人员、12名乘务员、2名安全员和266名乘客。
东方航空公司的一架旧式涂装的B6506号A330-300型客机。
前不久,飞机在虹桥机场降落,空管人员引导它穿过跑道,前往二号航站楼的停机坪。在穿越36L-18R跑道时,MU5106航班机组发现36L跑道上正在起飞的MU5643航班。机组成员大吃一惊,立刻加速滑行,尽快脱离跑道。
当时,MU5643航班的B2337号A320-200型飞机和MU5106航班的B6506号A330-300型飞机,它们之间的垂直距离最近时只有19米,机翼之间的距离也仅有13米。如果再晚三秒钟,这两架飞机就可能相撞,后果将不堪设想,很可能重演1977年3月27日特内里费空难的悲剧。
可以说,MU5643航班的机组人员在关键时刻迅速决定提前拉起飞机,成功避免了两架喷气式客机相撞,保护了机上439人的安全。
虹桥机场跑道入侵事件中,两架客机的侧面视角。
发生事故后,由民航局和华东地区管理局组成的调查小组,对涉事人员进行了询问,并收集了通话录音和雷达录像。同时,他们还对两架飞机的飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器进行了翻译和分析。
2010年11月虹桥机场跑道事件示意图
2016年10月12日,调查组初步判断,这次事件是由于塔台管制员指挥失误导致的A类跑道入侵不安全事件。
目前,民航界把跑道入侵分为五个级别:
A类,跑道之间的间隔变小,双方必须采取非常措施,才勉强避免了碰撞的发生。
B类跑道入侵,指的是飞机或车辆之间的距离已经非常接近,如果不及时采取措施进行纠正或避让,就可能发生碰撞的情况。
C类跑道入侵:有足够的空间和时间采取措施避免碰撞。
D类跑道入侵是指那些虽然符合跑道入侵的定义,但目前还不至于立即造成安全隐患的情况。
E类,就是当信息不足,无法得出结论,或者证据相互矛盾,无法评估的时候。
2016年10月14日下午,民航局召开了一个紧急的安全视频会议,公布了“10·11”事故的初步调查结果。这起事故是因为塔台的管制员忘记了飞机的情况,并且没有遵守工作规定,导致了一个严重的人为错误。
一张展示旧式东方航空涂装的B2337号A320-200客机二视图的照片。
旧式东方航空的B6506号A330-300客机的二视图
飞机的起飞和降落都是在空中交通管制员的指挥下进行的。管制员通常在机场的塔台工作,通过屏幕和现场观察,向飞机发出起飞或降落的指令。
当一架飞机正在起飞,而另一架需要穿越跑道时,应该在起飞的飞机离开地面之后,才允许那架飞机穿越跑道。
在这次事件里,A320飞机在接到塔台让其从36L跑道起飞的指令后37秒,塔台却忘记了36L跑道上还有飞机正在起飞,于是开始指挥停在H3道口的A330飞机穿越36L跑道。
A330的机组在接到空中交通管制员的错误指示后,并没有仔细检查跑道上是否有飞机起飞,而是直接按照错误的指示开始横穿跑道。
在A330航班中,机组人员没有仔细观察,也没有按照规定关闭应答机。带飞的左副驾驶对东航的穿越跑道程序不熟悉。他们没有进行交叉检查,也没有互相确认信息。不过,机组没有听从塔台让他们原地等待的指令,而是加速穿越跑道,这避免了两架飞机相撞的危险。
A320的机组成员在紧急情况下处理得非常得当,机长果断决策,发挥了关键作用。而副驾驶在操作时显得有些犹豫,只是轻点了一下刹车。随后,机长迅速接手,以每秒7.03度的速度,将操纵杆推到了机械限制的最大位置。
经过计算,两架飞机只差3秒就要撞上了。要是真的撞上了,这次事件将会超过西北航空WH2303航班在西安发生的空难(那次空难造成160人遇难,详情可以参考《本厂长:西安6.6空难,两个插错的插头,160条鲜活生命在长安县上空消逝》一文),成为中国民航史上最严重的一次空难事故。
对于MU5643航班机长何超在危机关头的果断处置,民航局称赞他“处理非常到位、正确,临危决断,立了大功”。网友们纷纷为机长点赞,“机长威武”、“机长果断”、“机长厉害”。
何超机长
2016年11月3日,东航在虹桥机场举办了“10.11事件”何超机组表彰大会。民航局领导和东航的高管们也一起来参加了这个活动。机长何超被评为先进党员,并且得到了300万元的奖励。
同时,机组人员也获得了表彰和60万元人民币的奖励(这么多人的生命得以挽救,这样的奖励是非常合理的)。
当天,虹桥机场的塔台值班人员都被停职等待处理。
新涂装后,B2337号A320-200客机继续在东航机队运营。
穿上新装后的B6506号A330-300飞机继续在东航的飞机队伍中服役。
B2337型号的飞机性能参数
飞机类型:空客A-320-200
设计商:空中客车工业公司
人员配置:机组人员2名,可搭载乘客最多180人。
长度为37.57米
翼展:34.1米
高度达到十一点七六米
重量:42400千克
飞机的最大起飞重量是77吨。
最大载重:19.19吨
飞机装了两台来自CFM国际航空发动机公司的CFM56涡轮风扇发动机,每台发动机的推力有104.5千牛。
飞机在经济巡航模式下的飞行速度大约是每小时850公里。
飞机能携带最多货物飞的距离是:5700公里。
使用上限:11890米
一架采用全新东方航空设计的B2337号A320-200客机的双视角图景
B-6506号飞机的技术参数
飞机型号:空客A330-300
空中客车公司
乘客:2人,典型载客量325人
长度:六十三点五八米
翼展是60.3米。
高度:16.85米
重量:122460千克
最大起飞重量是217000千克。
最大载货量:45900千克
发动机:两台罗尔斯·罗伊斯“遄达”772型涡轮风扇发动机,每台能产生304.6千牛的推力。
经济巡航飞行速度为871千米每小时。
最大使用高度:12000米
最大载重飞行距离:10185公里。
带有新东方航空设计的B6506号A330-300客机侧面图
中国民航局对10.11虹桥机场跑道入侵事件进行了定性和处理。
民航管理部门指出,“10·11”事件是一起极其严重的A类跑道入侵事故,险些导致碰撞,幸好及时采取了紧急措施才避免了悲剧的发生。东方航空的工作人员表示,目前东航没有计划追究塔台的责任。
10月16日,民航局发布消息,称民航局于日前召开全行业的航空安全电视电话会议,通报了10月11日虹桥机场跑道入侵事件的初步调查结果,并深入剖析了存在的问题。
要求所有行业都要认真吸取教训,广泛借鉴,时刻保持警惕,全面控制风险,确保民航安全无虞。民航管理部门将重点对拥有多个跑道的繁忙机场进行检查。
民航局近日发布通知,要求空管系统立即进行全面的安全检查和整改工作,彻底排查并解决存在的问题。具体来说,检查内容包括:一、查看安全生产责任制度是否完善;二、核实“抓基层、打基础、苦练基本功”的要求是否真正落实到位,关键岗位人员的培训是否严格按要求执行,他们的专业能力和工作作风是否符合岗位要求。
四步检查:一是确认是否存在超能力运行;二是审查管制运行程序是否合理优化。
五是要检查是否存在违章运行的情况;六是要检查是否存在迟报、谎报、瞒报航空安全信息的问题,以及是否存在弄虚作假等触及安全底线的失信行为。
为了提升航空安全,民航局提出了六个改进措施。首先,要严格管制员的资格审核。其次,要加强一线员工的培训。第三,要强化对规章制度执行情况的监督。第四,要避免超负荷运行。第五,要优化空中交通管理流程。第六,要改善管制员的生活条件。这些措施旨在保障空中交通和整个行业的安全。
民航局特别强调了规矩底线和诚信红线,明确表示,无论是组织、法人还是管理层面的违章行为,不管有没有造成后果,都必须严肃处理,确保监管流程完整;一旦触碰诚信红线,无论是单位还是个人,都将面临“一处失信,处处受限”的严厉惩罚。
截至2016年10月17日,空管部门尚未说明,为什么当时塔台管制员会忘记正在起飞的飞机,反而指示另一架飞机穿越跑道。
上海虹桥机场的控制中心
按照规定,我国的塔台管制员要采用双人合作的方式工作。一个人下达指令时,另一个人需要在一旁监督。如果出现了错误指令,说明双人合作的程序可能没有严格执行。
10月21日,民航局对上海虹桥机场“10·11”事件的相关责任单位领导和责任人进行了严肃处理。他们要求全行业的领导和工作人员要深刻吸取教训,认真反思,全面排查隐患,坚决不让任何一个问题被忽视。
为了保障飞行安全,我们需要有更强的责任感,更周全的制度保障,以及更贴心的服务。民航局特别指出,所有的工作都必须把飞行安全放在首位,对于任何可能的安全隐患,我们都不能容忍。
这次事件是由于塔台管制员忘记动态、指挥失误造成的严重人为原因事故征候。分别给予:
华东空管局、华东空管局管制中心以及华东空管局安全管理部有13名领导干部分别受到了党内警告、严重警告、行政记过和撤职的处分。
如果当班指挥席和监控席的管制员违反了规定,他们的执照将被吊销。这意味着他们终身都不能再从事管制指挥工作了。
虹桥机场的空中交通指挥员
当天,民航局还与空管部门的领导进行了谈话,明确指出了在“10.11”事件中空管系统存在的问题,强调需要重点关注问题频发的关键区域和单位,积极解决问题。
确保安全领导、主要责任和岗位职责的执行,注重基层建设和基础工作,强化基本技能的训练,发挥安全机制的作用,避免类似问题频繁出现。
民航局也开始认真考虑改善中国民航空管人员待遇低、工作压力大、人员流失严重的问题,希望从根本上解决空管工作失误的主要原因。
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